指南更新总结

• 讨论部分更新以反映算法变化
• 全球：透黏膜芬太尼因停产移除
• 多部分内容修订，如疼痛定义、原则、评估、管理等方面

疼痛定义与分类

疼痛定义

• 国际疼痛研究协会（IASP）定义：不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在组织损伤相关
• 急性癌症疼痛：突然发作，与诊断、治疗或肿瘤生长有关，强度大、持续短
• 慢性癌症疼痛：持续或复发超3个月，由癌症、转移或治疗引起

疼痛分类标准

• 与肿瘤相关、治疗相关和无关疼痛
• 急性和慢性疼痛区分

疼痛病理生理机制

• 伤害感受性疼痛：躯体和内脏伤害感受性疼痛特点
• 神经病理性疼痛：定义和示例
• 伤害感受性塑性疼痛：定义和相关疾病

癌症疼痛管理原则

一般原则

• 优化疾病特异性疗法
• 生存与症状控制和疼痛管理相关
• 镇痛治疗结合多症状管理，考虑药物相互作用和误用风险
• 多学科团队最优，考虑早期转诊姑息治疗等服务
• 提供心理社会/精神支持和非药物治疗
• 提供教育材料，让患者参与治疗计划
• 改善疼痛评估和护理的可及性差异

普遍筛查、评估和疼痛管理

疼痛评估

普遍筛查

• 每次接触筛查疼痛
• 以患者自我报告为主要评估来源，量化和记录疼痛
• 必要时从护理人员获取信息
• 新痛或疼痛加重时进行综合评估
• 评估镇痛药物误用/转移风险

疼痛强度评级

• 通用筛查与综合评估使用评级量表：数字评级量表、面部表情疼痛评级量表-修订版、分类量表
• 非言语患者疼痛评估：美国疼痛管理护理学会建议、行为观察法、多方面评估方法、特定患者评估工具

文化与语言评估

• 医疗提供者应关注文化和语言多样性影响

综合疼痛评估

• 以患者自我报告为标准
• 明确疼痛病因与病理生理（病因因素、病理生理因素）
• 了解疼痛体验（位置、放射模式、强度、对活动的干扰、时间特征、描述或性质、加重与缓解因素、其他症状、当前疼痛管理计划、对当前治疗的反应、特殊问题）
• 进行心理社会支持评估（了解患者和家庭的支持需求、评估对家庭和他人的影响）
• 开展临床评估与检查（了解肿瘤治疗情况、关注其他疾病或状况、评估疾病进展）

药物滥用风险监测

• 监测推荐
• 筛查工具：修订版疼痛患者筛查和阿片类药物评估量表、阿片类药物风险工具、CAGE-适应药物使用问卷、美国国立药物滥用研究所单问题筛查测试

心理社会/精神支持

提供支持

• 告知情绪反应正常并给予治疗
• 提供情感支持
• 协助获取治疗
• 表明团队合作态度
• 描述治疗计划与预期结果
• 承诺提供帮助
• 告知持续合作管理疼痛
• 评估对家庭的影响并提供教育支持
• 重复关注与行动计划
• 考虑转介精神关怀提供者

技能培训

• 教授应对技能（急性疼痛应对技能、慢性疼痛应对技能）
• 强调团队合作的重要性

非药物和综合干预

整合干预

• 依据：疼痛多维度特性，需整合治疗
• 指南：SIO-ASCO发布癌症疼痛整合医学指南

物理干预

• 方式：治疗性或适应性运动、按摩、床/浴室/步行支撑、体位指导、能量守恒和活动节奏、淋巴水肿管理、热/冰、TENS、针灸或穴位按摩、超声刺激

认知行为干预

• 目标：增强对疼痛或疾病的控制感
• 方法：CBT、认知重构、意象、分散注意力、放松训练、积极应对、分级任务分配、设定目标、安排节奏和确定优先级
• 教育干预：指导正确用药和应对问题

心理社会干预

• 重点：心理社会支持和教育
• 效果：增强患者控制感，减轻家属无助感

精神干预

• 需求：关注患者精神需求和存在性担忧
• 方式：评估精神需求，纳入综合疼痛管理

营养干预

• 咨询建议：咨询营养专家，维持健康体重
• 饮食建议：多吃蔬果等，少吃加工食品等

药物治疗

非阿片类镇痛药（NSAIDs和对乙酰氨基酚）处方

对乙酰氨基酚

• 正常肝功能成人剂量
• 慢性使用或老年人剂量限制
• 与其他药物联用注意事项
• 特性：镇痛和 antipyretic，无抗炎作用； concerns：肝毒性、肾损伤、免疫抑制作用；推荐：谨慎使用，限制慢性使用（尤其老年人和免疫治疗期间）

NSAIDs

• 使用注意事项：与其他治疗的协调、潜在不良反应、替代药物选择
• 具体药物使用：有效且耐受药物选择、不同药物剂量与疗程、外用NSAIDs（外周关节疼痛考虑外用）
• 毒性监测与处理：毒性监测项目、进一步使用考虑、胃肠道/心脏/血液学/肾脏毒性处理
• 机制：阻断前列腺素生物合成； precautions：GI出血、肾毒性、心脏风险； benefits：可能减少阿片剂量

辅助镇痛药治疗神经病理性疼痛

辅助镇痛药物使用原则

• 抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药
• 可与阿片类药物联用
• 用药参考非癌症疼痛治疗指南或经验
• 有效使用基于明确疼痛性质的评估
• 药物反应因病因和患者而异
• 药物选择受其他症状和合并症影响
• 强调治疗的试错性质
• 谨慎增加剂量直至达到镇痛效果或出现不可控不良反应
• 讨论辅助镇痛药的起效预期

辅助镇痛药使用示例

• 抗惊厥药：加巴喷丁（起始100-300mg每晚，增至900-3600mg/天，分2-3次；老年人/体弱患者缓慢滴定；肾功能不全调整剂量）、普瑞巴林（起始50-75mg每晚，增至每日两次，每3天增加50%-100%，最大600mg/天；老年人/体弱患者缓慢滴定；肾功能不全调整剂量）、考虑其他抗惊厥药
• 抗抑郁药：SNRIs（度洛西汀起始20-30mg/天，1周后按需增至60mg/天；文拉法辛缓释片起始37.5mg/天，每4天按需增加，最大75-225mg/天；肾功能/肝功能不全调整剂量）、TCAs（有传导异常/缺血性心脏病/老年人慎用；起始低剂量，每5-7天增加；叔胺类可能更有效，仲胺类耐受性更好）；检查与血清素能药物的相互作用，避免血清素综合征
• 局部药物：利多卡因贴剂5%（每日贴于疼痛部位，全身吸收少，长期使用可能增加皮肤损伤风险）、局部NSAIDs
• 皮质类固醇：通常使用地塞米松（半衰期长，每日一次早上服用；用于急性疼痛危机，长期不良反应显著）
• 氯胺酮：非竞争性NMDA受体拮抗剂，低剂量有镇痛作用，用于癌症疼痛管理的数据有限
• 静脉利多卡因输注：可用于难治性疼痛，但数据有限

阿片类药物使用原则、处方、起始、滴定、维持和安全

一般原则

• 适当审查处方药物监测计划（PDMP）数据库
• 按监管要求记录阿片类和管制物质协议
• 强烈建议对亚急性或慢性疼痛患者在基线和治疗期间进行尿液药物检测（UDT）
• 对有风险因素的患者谨慎调整剂量
• 合适的阿片类剂量是缓解疼痛且无不可控不良反应的最低剂量
• 常用口服途径，也可考虑其他途径
• 根据前24小时总阿片类剂量计算剂量增加
• 必要时从复方制剂换用纯阿片制剂
• 达到稳定剂量5倍药物消除半衰期后达到稳态血药浓度
• 疼痛控制不佳或不良反应限制剂量滴定可考虑阿片类轮换
• 考虑阿片类药物轮换的其他指征
• 处理突破性疼痛和阿片类药物减量的参考
• 评估患者异常用药风险因素
• 教育患者和护理人员安全使用、储存和处置阿片类药物
• 谨慎联合使用有镇静作用的药物
• 必要时咨询疼痛或姑息治疗专家

阿片类药物维持治疗原则

• 持续疼痛应定期给药，按需补充突破性疼痛剂量
• 转换为长效阿片类药物时，初始范围为每日需求的50%-100%
• 使用美沙酮时需提供短效阿片类药物用于突破性疼痛
• 患者持续需要按需剂量或定时剂量不能缓解疼痛时增加定时剂量
• 突破性疼痛分类及处理
• 推荐使用单一短效药物治疗突破性疼痛
• 按需给予短效阿片类药物救援剂量，必要时滴定
• 监测患者阿片类不良反应和异常用药模式
• 考虑潜在药物相互作用
• 肾功能不全时考虑透皮芬太尼、美沙酮和丁丙诺啡

阿片类药物剂量减少原则

• 适用于癌症幸存者或病情稳定患者
• 强调个体化和临床判断，患者参与
• 基于多种因素教育并考虑提供阿片类药物减量
• 初始减少5%-10%，后续减少不超过20%
• 根据患者反应调整减量计划
• 处理不良反应和异常情况的参考
• 快速临床恶化时临时减少剂量

阿片类药物和风险评估与缓解策略（REMS）

• 阿片类药物有风险，FDA建立REMS计划
• 处方者应定期评估患者治疗反应、风险因素、教育患者、监测异常使用、利用PDMP
• 了解阿片类使用模式以检测异常行为
• 识别非医疗使用和阿片类使用障碍的潜在风险因素
• 鼓励物质使用障碍患者继续治疗，协调专科医生

阿片类药物慢性使用风险缓解策略

• 谨慎联合使用有镇静作用的药物
• 治疗前后进行风险评估，使用评估工具
• 教育患者阿片类治疗的风险和益处，不分享药物
• 教育患者安全处理、储存和处置管制物质
• 所有患者的风险缓解措施
• 高风险患者的额外措施
• 同时患有癌症疼痛和阿片类使用障碍应同时治疗

尿液药物检测（UDT）

• 一般原则：目标是改善患者结局和安全，避免偏见和过度负担；癌症患者随机UDT异常结果比例；建议在基线和治疗期间对亚急性或慢性癌症疼痛患者进行UDT；患者出现风险因素时考虑UDT
• 监测局限性：免疫测定法检测天然阿片类药物，合成/半合成需特定检测；质谱法和定量UDT成本高、周转时间长；尿液是首选，其他途径可替代；异常结果需咨询专业人员
• 常见阿片类药物及其代谢物检测
• 非阿片类药物和常见滥用药物检测情况：酒精（<1天）、苯丙胺/右苯丙胺（1-5天）、巴比妥类（1-10天）、苯二氮䓬类（1-10天）、卡西酮（1-5天）、可卡因（1-5天）、芬太尼（3-5天）、海洛因（<1天）、氯胺酮（<3天）、kratom（1-7天）、大麻/四氢大麻酚（长期≥3周，轻度1-3天）、甲基苯丙胺（1-5天）、摇头丸（1-3天）、尼古丁（1-7天）、合成大麻素（1-3天）

阿片类药物等效剂量及特性

• 阿片类激动剂等效剂量：吗啡（静脉10mg，口服30mg，转换因子3，作用3-4小时）、氢吗啡酮（静脉1.5mg，口服7.5mg，转换因子2.5-5，作用2-3小时）、芬太尼（静脉0.1-0.25mg，无口服等效）、美沙酮（半衰期15-120小时，通常每8-12小时给药）、羟考酮（口服15-20mg，作用3-5小时）、氢可酮（口服30-45mg，作用3-5小时）、羟吗啡酮（口服10mg，转换因子10，作用3-6小时）、可待因（口服200mg，作用3-4小时）、曲马多（口服300mg，转换因子3，作用6小时）、他喷他多（口服75-100mg）、丁丙诺啡（有相关剂量转换说明）
• 特殊说明：部分药物在肾功能波动患者中使用需谨慎；美沙酮半衰期长且个体差异大，需观察蓄积和不良反应；某些药物等效数据未充分证实，临床注意剂量；不同给药途径作用时间有差异

阿片类药物转换方法

• 从一种阿片类转换或轮换：确定当前24小时总剂量、计算新阿片类等效剂量、根据疼痛控制调整剂量、确定个体剂量、考虑肝肾功能影响
• 从其他阿片类转换到透皮芬太尼：确定24小时吗啡需求量、按转换比例计算剂量、考虑个体差异调整

特殊阿片类药物使用说明

• 透皮芬太尼：使用前提（疼痛相对稳定且患者阿片耐受）；注意事项（避免发热、外部热源加速吸收）；剂量调整（达到稳态后根据需求增加）；转换方法（从持续静脉输注芬太尼转换有特定比例和步骤）
• 丁丙诺啡：潜在优势（滥用潜力低、耐受性好等）；用于癌症疼痛（阿片初治患者可使用，5mcg/hr透皮贴剂每7天一次或75mcg口腔膜剂1-2次/天）；用于慢性疼痛（耐受性和安全性优势）；用于OUD（继续治疗OUD同时可用于癌症疼痛）；监管要求（处方不再需特殊培训或“X-豁免”）；剂量调整和滴定（不同剂型有不同方法）
• 美沙酮：注意事项（半衰期长、个体差异大，需谨慎使用）；适用情况（慢性疼痛、特定患者情况等）；转换比率（转换复杂，需个体化，不建议用表2转换比率从美沙酮转换为其他阿片类，建议咨询专家）；从口服吗啡转换为口服美沙酮（计算每日吗啡总剂量，根据表4确定转换比率，每日美沙酮分2-3次服用）；使用时需提供短效阿片类用于突破性疼痛
• 曲马多：用于轻至中度疼痛；正常肝肾功能成人最大日剂量400mg，老年人/肝肾功能不全降低；代谢差异大，谨慎使用，降低癫痫阈值，有阿片和血清素戒断风险；与血清素能或MAOI类药物合用时谨慎或避免
• 他喷他多：用于中至重度疼痛；典型剂量起始50-100mg口服，每4小时按需，最大日剂量500mg（缓释）或600mg（速释）；与曲马多类似，与血清素能或MAOI类药物合用时谨慎或避免

阿片类药物不良反应管理

管理原则

• 不良反应常见，应积极管理，除便秘外一般随时间改善
• 最大化非阿片类和非药物干预，必要时考虑阿片类轮换
• 患者和家属教育至关重要，多系统评估必要

便秘

• 预防：教育患者和家属，设定目标；服用阿片类患者常需药物管理（刺激性泻药、聚乙二醇等）；增加液体摄入，适当运动
• 发生时：评估原因和严重程度，排除梗阻，按需调整泻药剂量；考虑辅助镇痛药减少阿片剂量
• 持续时：重新评估，排除梗阻、高钙血症等；必要时手动解除嵌塞，添加其他药物；考虑使用外周作用μ-阿片受体拮抗剂；顽固性便秘考虑阿片轮换或其他干预
• 参考NCCN姑息治疗指南

恶心

• 预防：确保患者规律排便，有恶心史者预防性使用止吐药
• 发生时：评估其他原因，使用止吐药；持续恶心考虑阿片轮换或其他干预
• 选择止吐药考虑副作用

瘙痒

• 发生时：伴皮疹等考虑过敏，重新选择阿片类；使用抗组胺药，评估其他原因
• 持续时：更换阿片类，添加混合激动-拮抗剂、纳洛酮持续输注或昂丹司琼

谵妄

• 评估其他原因，排除后考虑降低阿片剂量或更换药物
• 考虑非阿片类镇痛药，必要时使用抗精神病药物
• 必要时进行医疗干预

运动和认知障碍

• 稳定剂量阿片类（>2周）一般不影响功能，但需监测
• 注意联合治疗的镇静作用，评估驾驶能力

呼吸抑制

• 注意镇静先兆，呼吸频率<10次/分钟可能是早期迹象
• 减少阿片剂量，增加给药间隔，密切监测
• 必要时使用纳洛酮，但需谨慎，注意疼痛复发

镇静

• 使用评估工具区分癌症相关疲劳和阿片诱导镇静
• 排除其他原因，调整阿片剂量或轮换
• 考虑使用中枢神经系统兴奋剂，持续镇静考虑其他干预

混合机制药物

• 曲马多：用于轻至中度疼痛，正常肝肾功能成人最大日剂量400mg，老年人和肝/肾功能不全者剂量降低；代谢差异大，使用需谨慎，降低癫痫阈值，有阿片类和血清素戒断风险；与其他血清素能或单胺氧化酶抑制剂类药物合用时需谨慎或避免
• 他喷他多：用于中至重度疼痛，典型剂量起始为50-100mg口服，每4小时按需服用，最大日剂量500mg（缓释剂型）或600mg（速释剂型）；与曲马多类似，与其他血清素能或单胺氧化酶抑制剂类药物合用时需谨慎或避免

不推荐的止痛剂

• 混合激动-拮抗剂：如布托啡诺、喷他佐辛，与阿片激动剂联用可能引发戒断综合征
• 哌替啶：慢性疼痛禁用，尤其肾功能不全或脱水患者，可能导致神经毒性或心律失常

疼痛管理流程

阿片类药物初治患者的疼痛管理

• 一般原则：镇痛方案可包括阿片类药物；提供心理社会/精神支持；优化综合干预、介入策略和多学科护理
• 中度/重度疼痛：丁丙诺啡是一种选择（5mcg/hr透皮贴剂每7天一次或75mcg口腔膜剂1-2次/天）

阿片类药物耐受患者的疼痛管理

• 一般原则：镇痛方案可包括阿片类药物；提供心理社会/精神支持；优化综合干预、介入策略和多学科护理

疼痛危机的管理

• 监测急慢性不良反应
• 阿片类药物初用者与耐受者定义
• 给药途径选择
• 风险因素患者剂量调整
• 急性、严重疼痛或疼痛危机考虑紧急评估和入院

持续护理和治疗目标

• 转换给药途径与简化治疗方案
• 定期随访与评估
• 监测药物使用
• 提供书面随访计划
• 确保医疗连续性
• 解决系统障碍
• 指导患者注意事项
• 重新评估护理目标
• 保持沟通与转介专家

后续癌症疼痛管理

• 基于疼痛强度：
  • 严重疼痛：重新评估诊断和综合评估；考虑辅助镇痛药、特定干预、专科会诊；优化非药物整合干预
  • 中度疼痛：继续或增加阿片滴定；考虑辅助镇痛药、特定干预、专科会诊
  • 轻度疼痛：减少镇痛剂量（如不良反应不耐受）；考虑辅助镇痛药，重新评估阿片需求

持续护理

• 疼痛重新评估：每次接触时评估，确保舒适、功能和安全目标达成；稳定后转换为ER制剂；提供突破性疼痛救援剂量
• 随访：定期监测结局和不良反应（门诊患者每次接触，住院患者至少每日）
• 解决系统障碍：成本和镇痛药物可及性；必要时招募社会服务
• 患者教育：书面随访疼痛计划；确保获取处方药物；监测阿片误用（尤其高风险患者）

癌症幸存者疼痛

• 患病率：高达三分之一经历慢性疼痛
• 挑战：幸存者与临床医生沟通；长期疼痛管理责任不明确；临床医生对慢性疼痛频率认知不足

特定癌症疼痛综合征的管理策略

无肿瘤急症的骨痛

• 药物治疗：NSAIDs、对乙酰氨基酚、类固醇、局部双氯芬酸、骨修饰剂
• 手术和放疗：缓解局部疼痛、预防骨折等
• 其他：椎体强化、影像引导消融、物理和职业治疗

神经病理性疼痛

• 辅助镇痛药：抗抑郁药、抗惊厥药、局部药物、皮质类固醇
• 效果：部分药物有一定镇痛效果，需平衡风险

黏膜炎疼痛

• 癌症特定治疗引发部位：口腔、咽部和食管疼痛
• 预防和管理策略资源：ONS、MASCC/ISOO、ESMO指南
• 预防措施：冷疗法（相关全身治疗快速输注前后含冰块或冰水）、口腔护理方案（良好口腔卫生和预防性漱口水）
• 治疗药物：加巴喷丁可与阿片类或非阿片类镇痛药联用

临终难治性疼痛

• 考虑姑息镇静

介入策略

介入咨询主要转诊指征

• 神经阻滞可能缓解疼痛
• 未达到充分镇痛或存在无法耐受的不良反应
• 希望避免或限制全身性阿片类药物使用
• 癌症患者的区域性慢性疼痛综合征

常用介入程序

• 区域神经阻滞：硬膜外阻滞、鞘内阻滞、区域神经丛阻滞
• 经皮椎体强化、射频或消融手术和/或骨水泥成形术
• 神经破坏手术

介入治疗评估

• 评估可缓解的疼痛部位
• 验证介入技术的益处

介入治疗不适用情况

• 感染、凝血功能障碍、预期寿命短、解剖结构扭曲、患者不愿意、增加出血风险的药物或缺乏技术专长

难治性疼痛处理

• 单侧疼痛综合征考虑神经消融手术
• 考虑鞘内腰/骶酚阻滞
• 神经刺激程序
• 经皮消融技术治疗骨病变

药物遗传学原则

• 患者对药物反应差异：遗传改变影响药物代谢导致反应不同；可能导致镇痛效果不佳或显著不良反应
• 遗传因素影响阿片类药物镇痛反应：药代动力学途径、药效学途径
• 药物基因组学检测：治疗前或期间考虑检测；许多常用镇痛药通过CYP450酶代谢；阿片类介导的镇痛受COMT基因和μ-阿片受体影响；FDA批准CYP2D6、CYP2C19和CYP2C9药物遗传学检测；考虑咨询临床药师或临床药物基因组学专家
• 特定基因代谢类型用药建议：
  • CYP2D6：超快代谢者避免可待因和曲马多；慢代谢者轮换其他阿片类；中间代谢者监测使用
  • CYP2C19和CYP2D6：CYP2C19慢代谢者和超快代谢者考虑替代药物；CYP2D6超快代谢者考虑替代药物，慢代谢者考虑低起始剂量
  • CYP2C9：慢代谢者考虑替代药物或低起始剂量

特殊咨询以改善疼痛管理

主要转诊指征

• 专科服务提供者会诊可能缓解疼痛或改善功能

疼痛与姑息治疗专科会诊

• 考虑介入策略
• 处理初始治疗难治症状
• 管理睡眠障碍
• 诊断和治疗潜在疾病
• 考虑使用PO或IV氯胺酮治疗其他镇痛药无效的疼痛
• 考虑使用美沙酮治疗其他阿片类药物无效的疼痛
• 考虑姑息镇静治疗顽固性疼痛
• 调整药物和剂量
• 处理复杂的心理社会问题
• 明确护理目标

物理/职业治疗、康复/移动性、整合医学咨询

• 物理治疗方式：床、浴室和步行支撑；体位指导；能量守恒和活动节奏；淋巴水肿管理；按摩；热和/或冰；TENS；针灸或穴位按摩；超声刺激

社会工作者咨询

• 照顾者负担和支持需求
• 推荐使用社区护理资源

物质使用障碍专家咨询

• 管理异常药物行为

心理健康咨询

• 评估：诊断性访谈、持续评估滥用/转移和其他问题
• 药物治疗和心理治疗
• 适应性应对技能：意象、分散注意力、放松训练、积极应对、分级任务分配、设定目标、安排节奏和确定优先级
• 循证治疗方式：整合医学从业者、心理学家和其他心理健康专业人员提供的治疗
• 教育：沟通止痛需求并避免滥用/转移、提供心理教育、协助制定治疗协议/设定限制/单一提供者/药房、处理精神和存在性问题

精神关怀咨询

• 确定对患者和家属/照顾者的重要性及当前支持情况

患者和家属/护理人员教育

评估教育需求

• 提供教育材料，评估识字水平
• 评估疼痛意义和后果、管理期望和知识、镇痛药使用和风险理解

传达信息

• 疼痛管理：缓解疼痛重要，药物可控制疼痛，规律服药改善控制；管理其他症状有助于控制疼痛，教育疼痛相关过程
• 阿片类镇痛药：吗啡类药物是缓解剧痛主要药物，使用后仍有效，有其他选择；仅用于治疗疼痛，与医护合作可安全有效缓解疼痛，避免副作用；注意潜在风险因素，提供鼻用纳洛酮；谨慎使用，避免与酒精等混合，按处方服用，妥善保存和处置药物

沟通与信息提供

• 确保患者和家属知道联系医生/医院方式
• 解释描述疼痛重要性，告知不良反应处理方式
• 提供书面信息，包括药物清单、不良反应处理、停药清单、联系电话、随访计划、存储和处置计划

操作相关疼痛和焦虑管理

预期和提供治疗

• 为常伴疼痛和/或焦虑的操作提供镇痛和抗焦虑治疗
• 创造舒适操作环境，预处理可能引起不适的操作

干预措施

• 镇痛药：提前给予补充剂量，必要时调整给药方式和剂量
• 抗焦虑药：可行时预防性使用，注意避免驾驶和联合用药
• 局部麻醉药：外用或皮下注射
• 其他：由训练有素人员给予镇静/镇痛/全身麻醉，采用综合和非药物干预

总结

• 管理方法：多模式综合方法
• 建议：系统应用算法，个体化治疗